様式第１号（第６条関係）
年　　月　　日

葛巻町長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
氏　名
電　話

葛巻町中小企業者等物価高騰対策省エネルギー設備導入支援補助金交付申請書
　　　年度において、葛巻町中小企業者等物価高騰対策省エネルギー設備導入支援補助金の交付を受けたいので、葛巻町補助金交付規則及び葛巻町中小企業者等物価高騰対策省エネルギー設備導入支援補助金交付要綱により、下記のとおり補助金の交付を申請します。

記

１　交付申請額　　　　　　　　金　　　　　　　　　　　　　円

２　添付書類
　（1）見積書等の写し　
　（2）業種が確認できる書類
（3）導入設備の仕様書及びカタログ等
（4）既設設備及び設置予定箇所の写真等
（5）その他、町長が必要と認める書類