様式第３号（第６条関係）
　　年　　月　　日

葛巻町長　様

住　所
氏　名　　　　　　　　　　　　印
電　話

葛巻町中小企業者等物価高騰対策省エネルギー設備導入支援補助金交付請求書
　　　　　年　月　日付け葛巻町指令　　　第　　　号で補助金交付決定通知のあった、葛巻町中小企業者等物価高騰対策省エネルギー設備導入支援補助金について、葛巻町補助金交付規則及び葛巻町中小企業者等物価高騰対策省エネルギー設備導入支援補助金交付要綱により、下記のとおり請求します。

記

１　補助金交付請求額　　　　金　　　　　　　　　　　円

２　振込口座
金融機関名		支店名		
口座種別	普通　・　当座	口座番号		
口座名義		
フリガナ		

３　添付書類
　（1）工事に要した経費の明細書及び領収書の写し又は支払いが完了したことが分かる書類
　（2）工事施工箇所（施工後）の写真
　（3）交付決定通知書の写し