様式第２号（第７条関係）
年　　月　　日

葛巻町長　様

医療機関住所
医療機関名
主治医氏名　　　　　　　　　　　　印

葛巻町特定不妊治療医療機関受診等証明書

次の夫婦については、特定不妊治療以外の治療法によっては妊娠の見込みがないか又は極めて少ないため、特定不妊治療を実施し、これに係る医療費を次のとおり領収したことを証明します。
受診者の状況	受診者
（氏名・生年月日）	配偶者
（氏名・生年月日）	子どもの有無	
	
年　　月　　日生	
年　　月　　日生	有　・　無	
今回の治療方法	Ａ　新鮮胚移植を実施
Ｂ　採卵から凍結胚移植に至る一連の治療を実施（採卵・受精後、胚を凍結し、母体の状態を整えるために１～３周期程度の間隔をあけた後に胚移植を行うとの治療方針に基づく一連の治療を行った場合）
Ｃ　以前に凍結した胚による胚移植を実施
Ｄ　採卵・受精後に体調不良等により移植のめどが立たず治療終了
Ｅ　採卵後受精できず、又は胚の分割停止、変性、多精子受精などの異常受精等による中止
Ｆ　採卵した卵が得られない、若しくは状態のよい卵が得られないため又は男性不妊治療を行ったが精子が得られない、若しくは状態のよい精子が得られないため治療を中止	Ａ又はＢの場合
１.体外受精
２.顕微授精	
	男性不妊治療の手術方法
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	精子回収の有無
有　・　無	
今回の治療期間	年　　　月　　　日　～　　　　　年　　月　　日	
他院での治療、
院外処方	１　治療の一部を協力医療機関へ指示した。
　　協力医療機関名（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
２　院外処方を指示した。	

区分	診療年月	特定不妊治療医療機関領収分	薬局徴収分	
		保険診療
（院内処方含む）	保険診療以外の本人負担額	院外処方
本人負担額
（※町記載欄）	
		医療費総額	本人負担額			
受診者負担額の内訳	年　　月分					
	年　　月分					
	年　　月分					
	年　　月分					
	年　　月分					
	年　　月分					
	年　　月分					
	年　　月分					
	年　　月分					
	年　　月分					
	年　　月分					
	年　　月分					
	小計		①	②		
特定不妊治療にかかった金額（自己負担分）	③（①＋②）		

区分	診療年月	男性不妊治療医療機関領収分	薬局徴収分	
		保険診療
（院内処方含む）	保険診療以外の本人負担額	院外処方
本人負担額
（※町記載欄）	
		医療費総額	本人負担額			
受診者負担額の内訳	年　　月分					
	年　　月分					
	年　　月分					
	年　　月分					
	年　　月分					
	年　　月分					
	年　　月分					
	年　　月分					
	年　　月分					
	年　　月分					
	年　　月分					
	年　　月分					
	小計		④	⑤		
男性不妊治療にかかった金額（自己負担分）	⑥（④＋⑤）