様式第３号（第７条関係）
年　　月　　日

葛巻町長　様

医療機関住所
医療機関名
主治医氏名　　　　　　　　　　　　印

葛巻町一般不妊治療医療機関受診等証明書

次の者について、次のとおり一般不妊治療（又はその調剤）を実施し、これに係る医療費の本人負担額を領収したことを証明します。
受診者	（ふりがな）	（　　　　　　　　）	配偶者	（ふりがな）	（　　　　　　　　）	
	氏名			氏名		
	生年月日			生年月日		
貴医療機関における治療開始年月日	年　　月　　日	
この証明に係る治療期間	年　　月　　日～　　　年　　月　　日	
院外処方の有無	□　有　・　□　無	

区分	診療年月	一般不妊治療医療機関領収分	薬局徴収分	
		保険診療
（院内処方含む）	保険診療以外の本人負担額	院外処方
本人負担額
（※町記載欄）	
		医療費総額	本人負担額			
受診者負担額の内訳	年　　月分					
	年　　月分					
	年　　月分					
	年　　月分					
	年　　月分					
	年　　月分					
	年　　月分					
	年　　月分					
	年　　月分					
	年　　月分					
	年　　月分					
	年　　月分					
	小計		①	②		
受診者の一般不妊治療にかかった金額（自己負担分）	③（①＋②）		

区分	診療年月	一般不妊治療医療機関領収分	薬局徴収分	
		保険診療
（院内処方含む）	保険診療以外の本人負担額	院外処方
本人負担額
（※町記載欄）	
		医療費総額	本人負担額			
配偶者負担額の内訳	年　　月分					
	年　　月分					
	年　　月分					
	年　　月分					
	年　　月分					
	年　　月分					
	年　　月分					
	年　　月分					
	年　　月分					
	年　　月分					
	年　　月分					
	年　　月分					
	小計		④	⑤		
配偶者の一般不妊治療にかかった金額（自己負担分）	⑥（④＋⑤）		

夫婦の一般不妊治療にかかった金額（自己負担分）	⑦（③＋⑥）