様式第４号（第７条関係）

事実婚関係に関する申立書

年　　月　　日

葛巻町長　様

下記二名については、事実婚関係にあります。
また、治療の結果、出生した子について認知を行います。

①　葛巻町不妊治療費助成金交付申請者【妻（女性パートナー）】

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

②　葛巻町不妊治療費助成金交付申請者【夫（男性パートナー）】

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

※　別世帯となっている理由
（上記①と②が別世帯となっている場合に記入）