様式第１号（第７条関係）
年　　月　　日

葛巻町長　様

申請者　住　　所
氏　　名　　　　　　　　　　　印
電話番号
生年月日
配偶者　氏　　名
生年月日

葛巻町（一般・特定）不妊治療費助成申請書兼請求書

不妊治療費の助成を受けたいので、葛巻町不妊治療費助成金交付要綱第７条の規定により関係書類を添えて、次のとおり申請します。
また、申請に関する審査のため、当町で保有する個人情報を取得すること及び本申請に係る内容について町が医療機関等に問い合わせることに同意します。
申請額	　　　　　　　　　　　　　　円	
今回の申請に係る治療期間	年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
助成対象期間
（一般不妊治療の場合のみ記入）	　　　　 年　　月から12か月	
過去の助成の有無	・ない
・ある→（　　）回　　自治体名（　　　　　　　　　）	
加入医療保険
※高額療養費等の支払いを受けた対象者のもの	【保険者名】	
	【記号番号】	
治療した医療機関	医療機関名	
	住所	
振込先口座	金融機関名	銀行
信金
農協	
	本・支店名	本・支店
本・支所
出張所	
	口座種別	１　普通　　・　　２　当座	
	口座番号		
	口座名義
（カタカナ）