様式第３号（第６条関係）
　　年　　月　　日
葛巻町長　　　　　　　　様

住　所
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　印
電　話

エコ・エネ総合対策事業費補助金交付請求書
　　　　年　月　日付け葛巻町指令　　　第　　　号で補助金交付決定通知のあった、エコ・エネ総合対策事業費補助金について、エコ・エネ総合対策事業費補助金交付要綱第６条及び葛巻町補助金交付規則第13条第１項により、次のとおり補助金の交付を請求します。

記

金　　　　　　　　　　　　　　円