様式第１号（第６条関係）
年　　月　　日
葛巻町長　　　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　
電　話

エコ・エネ総合対策事業費補助金交付申請書
　　　　　年度において、エコ・エネ総合対策事業費補助金の交付を受けたいので、エコ・エネ総合対策事業費補助金交付要綱第６条及び葛巻町補助金交付規則第４条により、関係書類を添えて、次のとおり補助金の交付を申請します。
記

１　交付申請額　　　　　　　　金　　　　　　　　　　　　　円
２　導入する対象設備について
交付対象事業
※複数事業を申請の場合適宜行を追加すること。	製造事業者名
（メーカー名）
及び機種名	事業完了
年月日	交付対象経費	交付申請額	
		年　月　日	円	円	
		年　月　日	円	円	
合計	円	円	
３　導入する場所

４　確認事項
確認項目	確認欄（✓してください）	
補助金の交付決定にあたり、税務担当課で保有する町税の納付状況に係る情報について、この補助金の担当職員が確認することに同意する。	□	はい　　□いいえ	
交付対象設備を別表５に掲げる期間中、補助金の交付の目的に反して使用し、譲渡し、交換し、貸付、又は担保に供し、又は廃棄しない。	□	はい　　□いいえ	

（添付書類）
ア　領収書　
イ　対象経費の内訳が分かる書類（内訳書、見積書又は請求書）
ウ　設備の仕様が分かる書類
エ　その他町長が必要と認める書類