様式第４号（第６条関係）
年　　月　　日
　　葛巻町長　　　　　　　　　　　様

団体名
代表者住所
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　印
代表者電話

エコ・エネ総合対策事業費補助金（集団資源回収事業）交付請求書
　　　　　　年　　月　　日付け葛巻町指令　　第　　号で補助金交付決定通知のあった、エコ・エネ総合対策事業費補助金（集団資源回収事業）について、エコ・エネ総合対策事業費補助金交付要綱第６条及び葛巻町補助金交付規則第13条第１項により、次のとおり補助金の交付を請求します。

記

　　　　　　　　　　　　　金　　　　　　　　　　　　　　　円