様式第２号（第６条関係）
年　　月　　日
葛巻町長　　　　　　　　　　　様

団体名　
代表者住所
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　
代表者電話

エコ・エネ総合対策事業費補助金（集団資源回収事業）交付申請書
　　　　　年度に集団資源回収事業を実施したので、エコ・エネ総合対策事業費補助金交付要綱第６条及び葛巻町補助金交付規則第４条により、関係書類を添えて、次のとおり補助金の交付を申請します。
記
１　交付申請額　　　　　　金　　　　　　　　　　　　円
　⑴　年間活動費　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　⑵　実績額(c) 　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
２　実績内訳
品名	数量(a)	単位	単価(b)	実績額(c)=(a)×(b)	参加者	
古紙類（新聞紙、雑誌、
段ボール、牛乳パック）		kg	５円	円	子供　　　　人
大人　　　　人
合計　　　　人

回収地区名

回収対象世帯
　　　　　世帯	
空き缶（アルミ缶、スチール缶）		kg	５円	円		
瓶類（ビール瓶、一升瓶）		本	５円	円		
瓶ケース※瓶は分けて記載		箱	５円	円		
合　計				円		
回収業者１　　住　　所
　　　　　　　代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
回収業者２　　住　　所
　　　　　　　代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印		
金融機関名	支店名	口座区分	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	普通　　・　　当座	
口座番号	口座名義	フリガナ	
			
３　振込先

（添付書類）
ア　回収業者が発行する計量伝票又は精算票
イ　団体活動内容等を明らかにした書類（総会資料等）